TOT یا TVT ؟! مسئله اینست... !
دریافت
مدت زمان: 2 دقیقه 40 ثانیه
جراحی اسلینگ گذاری ؛ درمان بی اختیاری ادرار
بی اختیاری ادراری استرسی(Stress Urinary Incontinenc)، شایعترین بی اختیاری در زنان است. در این بی اختیاری با انجام فعالیت هایی که فشار داخل شکمی را بالا می برد مثل خندیدن، سرفه کردن، عطسه و زورزدن، به دلیل ضعف اسفنگتر پیشابراه، ادرار خارج می شود. یکی از در مان های این بیماری اسلینگ گذاری است که خود به دو روش انجام می شود:
الف) اسلینگ گذاری به روش TOT (Trans-Obturator Tape)
ب) اسلینگ گذاری به روش TVT(Trans-Vaginal Tape)
در روش TOT:
یک نوار که به اسلینگ SLING معروف است را دور پیشابراه قرار می دهیم تا با وارد کردن فشار به پیشابراه جلوی بی اختیاری گرفته شود دو سر این نوار از دیوار قدامی واژن وارد لگن شده و با گذر از سوراخ اوبتراتور از پوست ناحیه اینگوئینال خارج می شود.
در روش نوارهای واژینال بدون کشش(TVT):
مراحل کار مشابه روش TOT است با این تفاوت که اسلینگ به جای عبور از سوراخ اوبتراتور از پشت سمفیزیس پوبیس و جلوی مثانه عبور کرده به سطح پوست می رسد. معمولا TOT نسبت به TVT به دلیل عدم آسیب به مثانه ترجیح داده می شود، اما احتمال آسیب به عروق و اعصاب اوبتراتور در روش TOT بالاست. در روش جراحی اسلینگ (TVT) درمان بی اختیاری ادراری از زیر مجرای ادرار با کمک وسیله ای شبیه سوزن به طول 25 سانتی متر از اطراف شکم به بالا و قدام شکم آورده می شود و با نخ های مخصوص، مجرا و مثانه به محل طبیعی و بالابر گردانده می شوند و در روش (TOT) نخ هابه حفره کنار ران کشیده می شود. جراحی TVT استحکام بیشتری نسبت به TOT دارد و جراحان از روش TVT بیشتر استفاده می کنند.
تکنیک جراحی TVT:
در جراحی TVT بیمار در پوزیشن لیتاتومی و تحت بیهوشی عمومی قرار می گیرد. تجهیزات مورد نیاز این پروسیجر شامل: کوتر، ست جنرال بزرگ، انواع ابزار های جراحی در سایزهای بلند، رایت انگل، کلمپ پدیکل، اکارتور مثانه، کلمپ پنیس، ژل لغزاننده یا لوبریکانت، انواع بوژی های پیشابراه. در بیماران معمولا از Dyna Mesh PR4 soft 1A و اسلینگ سایز :1cm × 47 cm استفاده می شود.
یک اسپکولوم داخل واژن گذاشته می شود، تا دیواره قدامی آن مشاهده گردد. با یک مارکر در محل سوپراپوبیک در دو نقطه به اندازه نیم سانتی متر با فاصله پنج سانتیمتر نسبت به یکدیگرو قرینه از خط وسط نشانه گذاری می شود. در این محل علامت گذاری شده، لیدوکائین با آدرنالین یا مارکائین با آدرنالین در فضای رترو پوبیک در طول سمفیزیس پوبیس برای کاهش مقدار خونریزی تزریق می شود. به همین ترتیب ماده بی حسی در زیر و اطراف یورترا نیز تزریق می گردد. یک سوند فولی شماره 18 باید داخل مثانه قرار داده شده و ادرار تخلیه شود. گذاشتن کاتتر قبل از تزریق ممکن است موجب شود که بالون کاتتر به طور ناخواسته با سوزن، سوراخ شده و خالی شود و لذا نیاز به یک سوند فولی جدید خواهد بود. از چاقوی جراحی شماره 14 کوچک برای دادن انسیزیون در محل علامت گذاری شده استفاده می شود. سپس با استفاده از چاقو، برشی عمودی در زیر یورترا در محل دیستال پیوستگاه یورترا به مثانه به طول 3 سانتی متر داده می شود. سپس با استفاده از قیچی متزنبام تیز یا قیچی tenotomy باید به آرامی فلپ ها از سمت چپ و راست جدا شوند. باید توجه کافی مبذول گردد تا برش زیاد عمیق انجام نگردد وگرنه مثانه یا یورترا سوراخ خواهد شد. برش سطحی منجر به ایجاد سوراخی در اپیتلیوم واژن می شود که "Button hole " نامیده می شود. بدین ترتیب جایگذاری اسلینگ در اپیتلیوم واژن تسهیل شده و مش نیز با اپیتلوم پوشانده می شود. گاید غیر قابل انعطاف داخل سوند فولی قرار داده می شود و سوند به سمتی که اولین سوزن عبور داده خواهد شد کج می شود. فرض بر اینکه ابتدا سوزن سمت چپ وارد گردد. فولی به سمت چپ چرخانده می شود به علت محدودیت فضا، کاتتر و گاید داخل آن را میتوان در سطحی افقی کمی بالاتر از یورترا به درپ کلامپ نمود. گاید غیر قابل انعطاف در حین وارد نمودن سوزن TVT پیوستگاه یورترووزیکال را از آن دور نگه می دارد. به این ترتیب احتمال آسیب به یورترا و مثانه کمتر می شود. وسیله TVT از دو سوزن جداگانه تشکیل یافته است که با قسمتی از مش پرولن به هم اتصال یافته اند. روی این مش با غلاف پلاستیکی که لبه آنها در وسط بر روی یکدیگر قرار می گیرد پوشانده شده است. این قسمت را می توان با یک عدد هموستات کلامپ نمود تا از جدا شدن زودهنگام این پوشش جلوگیری شود با این کار از پیچ خوردگی و یا کشش مش ممانعت می شود و علاوه بر آن از آلوده شدن مش با فلور واژن جلوگیری شده و از احتمال بروز عفونت در بافت های اطراف اجتناب می گردد.
سوزن TVT در یک سمت محکم به دسته TVT ( چند بار مصرف ) پیچ شده است. با استفاده از یک فورسپس دندانه دار لبه بریده شده واژن در سمت چپ گرفته می شود و جراح باید با دست چپ دسته TVT را گرفته و آن را وارد شیار سمت چپ نماید و دو انگشت دست راست جراح نیز واژن را در محل خارج از فلپ نگه می دارد. با دست راست باید انحنای سوزن TVT طوری تنظیم شود که نوک آن در تماس با سمفیز پوبیس بوده و با زاویه 45 درجه به سمت شانه چپ نشانه گیری شود و در حالی که دست راست جراح، سوزن را به سوی فضای رتروپوبیک هدایت می کند دست چپ جراح فشار ملایمی را به دسته TVT وارد می آورد. وقتی فاشیای پوبوسرویکال سوراخ گردید باید نوک سوزن از سمت بالا در لمس احساس شود و بدین ترتیب اطمینال حاصل گردد که سوزن در سمت قدام و لترال یورترا یا مثانه در محل بی خطری قرار دارد، سپس زاویه دسته TVT تغییر داده می شود تا به سمت سر بیمار (و نه شانه او ) امتداد داشته باشد و به این ترتیب با تکنیک ( لمس و سپس هل دادن ) سوزن از سمت پشت سمفیز پوبیس به طرف بالا هدایت می شود. جراح باید محل انسیزیون را، که در سمت چپ بر روی شکم بیمار ایجاد نموده است، یافته و سوزن را به آن سمت هدایت نماید. با اعمال فشار بسیار اندکی سوزن از محل انسیزون خارج شده و عمل خاتمه می یابد. گاید سفت داخل کاتتر باید خارج شده و سوند فولی ادرار را تخلیه نماید. بررسی رنگ ادرار اغلب به تشخیص وجود آسیب در مثانه کمک می کند. حتی در صورت وجود پرفوراسیون، ادرار معمولا شفاف است زیرا جراحات اغلب کوچک می باشند و خونریزی نمی کنند. مثانه باید با 300 میلی لیتر مایع پر شود، ولی حتی مقادیر بیشتر مایع نیز ارجح تر می باشد، زیرا سوراخ شدگی هایی که در اثر ورود و خروج سوزن ایجاد شده، بسیار ریز می باشند و ممکن است تشخیص داده نشوند. یک سیستوسکوپ 70 درجه باید برای مشاهده یورترا و مثانه مورد استفاده قرار گیرد. بیشتر جراحات مثانه در ساعت 2 و 10 رخ می دهند، اگر آسیبی تشخیص داده شد. سوزن باید خارج شده و مثانه تخلیه گردد و تمام عمل در همان طرف از نو تکرار گردد. با تکان دادن آرام سوزن TVT باید در بافت اطراف خارج از مثانه بلغزد و اگر بافت نیز همراه آن حرکت نماید، احتمالا سوزن بسیار نزدیک به مثانه قرار گرفته است و باید سوزن را خارج کرده ومجددا وارد نمود. اگر سوزن به خوبی وارد شده بود مثانه توسط سوند فولی تخلیه شده و دسته TVT از سوزن جدا می گردد و سوزن به سمت بالا هل داده شده و از انسیزیون شکمی خارج می شود. سپس گاید مجدد وارد سوند شده و عمل در سمت راست به همان شکل تکرار می شود و فقط دست جراح عوض می شود و گاید فلزی به سمت راست نشانه گیری می گردد. وقتی هر دو سوزن به درستی از انسیزون روی شکم خارج شده و روی شکم قرار گرفتند، دستیار یا خود جراح می تواند هر دو طرف را با فشار مساوی بکشد تا غلاف در دو سانتی متری یورترا قرار گیرد. هموستات را می توان باز نموده و یک وسیله برای ایجاد فاصله در حد فاصل یورترا و غلاف جاگذاری می شود. از قسمت پهن یک متزنبام با دهانه بسته یا یک دیلاتاتور هگار می توان استفاده نمود. سوزن ها از مش و غلاف بریده و آزاد می شوند. سپس غلاف در هر طرف با کلامپ Kelly گرفته می شود و برای جلوگیری از آسیب مش یک بازوی کلامپ در سمت خارج و بازوی دیگر آن در سمت داخل غلاف قرار داده می شود. در حالیکه جراحی بین مش و یرترا فشار در جهت مخالف وارد می اورد کلامپ کلی نیز کشیده می شود تا بدون ایجاد کشش بر روی مش غلاف آن خارج گردد و مش در زیر یورترا قرار گیرد.
در محل انسیزیون شکمی در حالیکه مش بطرف بالا کشیده می شود و با قیچی نخ به آرامی پوست به پایین فشار داده می شود، اضافه مش بریده می شود. به این ترتیب اطمینان حاصل می شود که مش، محل انسیزیون را تحریک نخواهد نمود .از داخل انسیزیون واژینال نیز مشاهده و لمس می شود تا مش زیاد سفت نباشد. سپس انسیزیون واژینال با نخ قابل جذب 0-2 به طریقه کانتینیوس سوچور می شود. انسیزیون شکم را می توان با چسب بست (Dermabond).
سوند ادراری، درپایان عمل باقی مانده و مثانه را با نرمال سالین پر می کنند سپس سوند خارج و بااعمال فشار و درخواست سرفه و عطسه از مریض از صحت عمل اطمینان پیدا کرده و همچنین رنگ ادرار وحجم ادرار برای بررسی آسیب به مثانه ارزیابی می شود.
ساداتی لیلا،گلچینی احسان، 1394، تکنولوژی جراحی اورولوژی چاپ چهارم، انتشارات جامعه نگر، تهران صفحه ی 131
Alexander’s Care of The Patient in Surgery, 15th EDITION, 2015
Surgical Technology for the Surgical Technologist: A Positive Care Approach, 4th Edition, 2014.
